特定非営利活動法人 日本メディカルライター協会 会長殿
日本メディカルライター協会入会申込書   正 会 員
申込年月日 西暦      年    月    日 会員番号:                .
ローマ字表記

ふ り が な

氏  名

男□ 女□ 生年月日 (西暦)
     年   月   日
ご連絡先 どちらかにチェックしてください  □ご自宅 ・ □勤務先・学校
ご自宅 住所 (〒          )
電話番号 FAX番号
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勤務先
・学校
名 称
ご所属
役職名
所在地 (〒          )
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ご所属先の業種
(該当するものにチェックしてください)
□医薬品・医療機器製造/販売業    □CRO/SMO/コンサルタント業
□医薬関連広告宣伝業  □医療機関  □メディア  □フリーランス
□大学/研究所/学会  □その他(                  )
職種
(該当するものにチェックしてください)
□企業向け文書の作成(承認申請資料等)
□医師向け文書の作成(医学論文,学会記事等)
□一般向け医療記事の作成    □編集       □コンテンツの企画・制作
□報道      □翻訳/通訳 □研究開発     □学術・企画・調査
□マーケティング □広報    □医療/ケア/調剤
□その他(                  )
学位
(資格)
所属学会
専門分野
および関心のある分野
年会費の
請求書
□希望する
請求書の宛名書き:


ご送付先(上記ご連絡先と異なる場合のみご記入ください):
(〒         )


お振込
予定日
※法人でのお振込規定等により, お申込日よりご入金日が2ヶ月を超える場合のみご記入下さい


申込書送付先: 特定非営利活動法人 日本メディカルライター協会事務局 宛
e-mail: office@jmca-npo.org または Fax 03-3254-8037
お振込先: 三菱東京UFJ銀行 神田駅前支店 (普通) 2329911
口座名義: トクテイヒエイリカツドウホウジン ニホンメデイカルライターキヨウカイ リジチヨウ オオハシヤスオ
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