| 日本メディカルライター協会入会申込書 | 賛 助 会 員 |
| 申込年月日（西暦） 年 月 日 | 会員番号：賛 No. . |
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| ふ り が な 会社名(団体名) |
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| 業 種 (該当するものに チェックしてください) |
□ 医薬品・医療機器製造／販売業 □ CRO／SMO／コンサルタント業 □ 医薬関連広告宣伝業 □ 医療機関 □ メディア □ 大学／研究所／学会 □ その他（ ）
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| ふ り が な ご担当者様 氏名 |
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| ご所属 | (ご職位) |
ご連絡先 住所 (郵便番号) |
(〒 ) |
| 電話番号 | |
| FAX番号 | |
| ※セミナーご案内時，またIDやパスワードをお忘れの際のお問合せにご利用いただくアドレス |
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賛助口数 (1口100,000円 1口以上) |
口 （￥ ） |
お振込予定日 |
（西暦） 年 月 日 |
請 求 書 |
□ 要 請求書の宛名書き： ご送付先（上記ご連絡先と異なる場合のみご記入ください）： (〒 )
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| 特定非営利活動法人 日本メディカルライター協会事務局 宛 e-mail: office@jmca-npo.org |
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| お振込先: | 三菱UFJ銀行 神田駅前支店 （普通） ２３２９９１１ 口座名義： トクヒ）ニホンメディカルライターキョウカイ |