特定非営利活動法人日本メディカルライター協会 理事長 殿
日本メディカルライター協会入会申込書   賛 助 会 員
申込年月日(西暦)     年    月    日 会員番号:賛 No.             .
ふ り が な
会社名(団体名)
業 種
(該当するものに
チェックしてください)

 □ 医薬品・医療機器製造/販売業 □ CRO/SMO/コンサルタント業
 □ 医薬関連広告宣伝業      □ 医療機関   □ メディア
 □ 大学/研究所/学会      □ その他(         )
ふ り が な
ご担当者様 氏名
ご所属
(ご職位)
ご連絡先 住所
(郵便番号)
(〒         )
電話番号
FAX番号
e-mail ※セミナーご案内時,またIDやパスワードをお忘れの際のお問合せにご利用いただくアドレス
賛助口数
(1口100,000円
1口以上)

      口 (¥         )
お振込予定日

(西暦)      年     月     日
請 求 書
□ 要
請求書の宛名書き:

ご送付先(上記ご連絡先と異なる場合のみご記入ください):
(〒         )
申込書送付先: 特定非営利活動法人 日本メディカルライター協会事務局 宛
e-mail: office@jmca-npo.org  または Fax 03-3254-8037
お振込先: 三菱東京UFJ銀行 神田駅前支店 (普通) 2329911
口座名義: トクテイヒエイリカツドウホウジン ニホンメデイカルライターキヨウカイ リジチヨウ オオハシヤスオ
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