特定非営利活動法人 日本メディカルライター協会　理事長 殿
日本メディカルライター協会　顔写真付IDカード申込書
申込年月日（西暦）　　　　年　　　月　　　日 会員番号：　　　　　　　　　　　　　　　.
  以下に　　　　□ 同意します。　　□ 同意しません。
  顔写真付IDカード（以下カードという）は、本会の正会員で、以下の規約を承諾していただいた方に発行致します。
  規　約
・ このカードは医療・健康情報の発信を目的とする取材、情報収集活動を推進するために発行されたものであり、それ以外の目的で使用することを禁じます。
・ カードの有効期限は、本協会の会期と同じく毎年4月1日から3月31日までとなり、年度途中で入会された場合も同じ有効期限が適用されます。
・ このカードの発行を希望する者は発行手数料（日本語版，英語版どちらか1枚4,000円[内税]，両方5,000円[内税]）を支払うものとします。お振込後の返金は如何なる場合も致しかねますのでご了承ください。
・ カードの紛失・盗難・毀損・滅失等の場合には、当協会事務局へ直ちに連絡し、会員がカード発行手数料（日本語版，英語版どちらか1枚4,000円[内税]，両方5,000円[内税]）を支払い再発行します。
・ 振込予定日を過ぎても手数料のご入金の確認が取れない場合は、カードの使用を禁止させていただくことがあります。
・ 当協会を退会した場合には、同時にカードの使用資格も喪失することになります。年度途中での退会の場合は、会員にてカードを破棄願います。カードの更新手続きは4月より受付します。
・ このカードの提示により、プレスとして学会への参加が認められるかどうかは、各学会の判断に委ねられるものとします
・ 出席学会より照会があった場合は、先に明示した使用目的に関わると当協会が判断したときのみ、当協会への在籍の有無およびカード保持者の連絡先に限り回答いたします。
※カードはお申込日より通常2週間ほどでお届けします。お急ぎの場合は事務局までご連絡ください。
種類
 作成希望の種類に【○】印を付けて下さい。
【　 】日本語版　　　【　 】英語版
ふ り が な
氏　　名
写　　真 有 □
ローマ字表記
姓
 名
請求書
 □ 希望する

 請求書の宛名書き：

 ご送付先　※ご登録の連絡先と異なる場合のみご記入ください
 (〒　　　　　　　)
カードの
送 付 先
 ご送付先　※ご登録の連絡先と異なる場合のみご記入ください
 (〒　　　　　　　)
振込予定日
 （西暦）　　　　　年　　　月　　　日
連絡事項
記 入 欄
 カード発行日等に関して何かございましたらご記入ください
申込書送付先： 特定非営利活動法人　日本メディカルライター協会事務局　宛
e-mail: office@jmca-npo.org
お振込先： 三菱UFJ銀行　神田駅前支店　(普通)　２３２９９１１
口座名義：　トクヒ）ニホンメディカルライターキョウカイ
※いただいた個人情報は、協会からの連絡、IDカード発行手続き以外の目的では使用いたしません。協会の個人情報の取り扱いについては、協会ホームページをご参照ください。