特定非営利活動法人 日本メディカルライター協会　会長殿
日本メディカルライター協会入会申込書 　 正 会 員
申込年月日　西暦　　　　　　年　　　　月　　　　日 会員番号：　　　　　　　　　　　　　　　　.
ローマ字表記

ふ り が な

氏　　名
性
別
 男□　女□ 生年月日 （西暦）
　　　　　年　　　月　　　日
ご連絡先 どちらかにチェックしてください　　□ご自宅　・　□勤務先・学校
ご自宅 住所 （〒　　　　　　　　　　）
電話番号 FAX番号
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勤務先
・学校
 名　称
ご所属
役職名
所在地 （〒　　　　　　　　　　）
電話番号 FAX番号
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ご所属先の業種
（該当するものにチェックしてください）
□医薬品・医療機器製造／販売業　　　　□CRO／SMO／コンサルタント業
□医薬関連広告宣伝業　　□医療機関　　□メディア　　□フリーランス
□大学／研究所／学会　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
職種
（該当するものにチェックしてください）
□企業向け文書の作成（承認申請資料等）
□医師向け文書の作成（医学論文，学会記事等）
□一般向け医療記事の作成　　　　□編集　　　　　　　□コンテンツの企画・制作
□報道　　　　　　□翻訳／通訳　□研究開発　　　　　□学術・企画・調査
□マーケティング　□広報　　　　□医療／ケア／調剤
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
学位
(資格)
 所属学会
専門分野
および関心のある分野
年会費の
請求書
□希望する
請求書の宛名書き：


ご送付先（上記ご連絡先と異なる場合のみご記入ください）：
(〒　　　　　　　　　)
お振込
予定日		 ※法人でのお振込規定等により, お申込日よりご入金日が2ヶ月を超える場合のみご記入下さい
申込書送付先： 特定非営利活動法人　日本メディカルライター協会事務局　宛
e-mail: office@jmca-npo.org　
お振込先: 三菱UFJ銀行 神田駅前支店 （普通）　２３２９９１１
口座名義：　トクヒ）ニホンメディカルライターキョウカイ
※いただいた個人情報は，当協会からの連絡，学習会, その他の情報提供以外の目的では使用いたしません。また, 個人情報の取り扱いについては, ウェブサイトをご参照ください.